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入住福利中心長托養部申請登記表
姓 名：
性 別：
婚 否： 已婚 未婚
出生年月： 年 月
原工作單位：
文化程度（愛好）：
現住址：
身份號碼：
單位或親屬： 
姓名
性別
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身体狀況：
入住人申請：  
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